2017年5月，科技部等六部门在《"十三五"卫生与健康科技创新专项规划》（国科发社〔2017〕147号）中提出以主动健康为导向的战略需求，正式将主动健康列入专项科技发展规划[1]。2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）明确指出，加快推动从"以治病为中心"转变为"以人民健康为中心"[2]。这标志着医疗模式将由"被动医疗"转变为"主动健康"，主动健康将成为我国未来健康保障体系的重要组成部分。作为医疗卫生保障体系的最基层，基层医疗机构在提高居民主动健康意识和身心健康的科学管理中有着重要作用。将"主动健康"理念融入社区健康管理，是提高全民健康素养的必由路径，也是健康医学未来发展的一种新模式。

主动健康理念在我国尚处于探索阶段，具体内涵及实施路径尚不明确。目前，主动健康研究领域广泛，涉及体育、科技和教育等多个领域，热点主要集中于人工智能、"体医融合"与大数据分析[3]。以新型信息技术为支撑的主动健康在实施的过程中，需要强调的是人的主观能动性。作为主动健康的主要提供方及接收方，即医疗卫生服务机构和居民，其主动健康理念及行为的形成缺乏社会各界的重视，阻碍了主动健康的实施。因此，本文对主动健康进行理念剖析及现状总结，提出社区卫生服务机构实施主动健康管理的策略，以期加快实现"健康中国2030"的战略目标。

1　社区实施主动健康的内涵及意义

从全面提高全民健康素养、有效提升卫生资源利用率的角度，主动健康的作用大大超过被动医疗，其能有效改善健康管理、社会效益、疾病诊疗结局、医疗成本等领域面临的问题。作为系统性健康工程，主动健康应得到社会各层次的重视，内容可包括支持政策、技术开发、医疗机构及医务人员的健康促进意识与职责、居民健康意识的转变和健康行为的形成等。作为基本卫生服务的提供主体，社区卫生服务机构最贴近社区居民且能提供最优成本-效益的服务，可有效将主动健康与社区卫生服务工作紧密结合。

从居民的角度，个体的主动健康是一种获得知识、认同知识、主动改变自身不良习惯的能力，强调在全生命周期主动进行系统的健康监测、分析、评估和干预，主动应用健康设备监察健康状态，合理利用社区中的自然、社会和文化等资源，维护自身健康。

从社区卫生服务机构的角度，机构统筹、协调各责任主体践行的相关健康责任，落实卫生健康行政部门支持政策，应用信息技术，整合社会上的服务资源，目的在于改变并引导群体的生活习惯和卫生方式，为居民提供预防、诊疗、康复的良好外部环境，提升全民健康素养，完成群体健康管理。

2　社区实施主动健康的现状及问题

主动健康的传播和实施需要各组织层面多方配合、相互协调、相互加强。与社区卫生服务机构应承担主动健康主力任务不相称的是，目前社区无论在资源配备上还是服务内容上都与有效的主动健康管理服务存在差距[4]。（1）主动健康理念缺失：目前主动健康的理论概念尚未得到社会各界统一认可，居民及医疗机构职责不明确，具体实施路径不清，导致主观能动性不强。（2）管理制度不完善：医疗机构缺乏系统的健康促进制度体系，未将提升健康素养、实施健康教育等作为主要的考核和绩效指标，且由于全科团队承担较多的临床诊疗任务，导致医务人员实施主动健康的意识不足，很少开展针对健康威胁因素的干预管理，健康干预手段单一，健康教育课堂缺乏长期性和连贯性。（3）健康资源配置不协调：相对于东部地区，我国中西部地区经济发展落后，卫生健康服务体系尚未完善，导致健康资源稀缺，健康促进实施受阻。社区与上级医疗机构及第三方健康机构协调不足，尚未形成社会范围的高效健康服务模式。（4）居民健康素养不高：2020年我国居民健康素养水平为23.15%，城市的素养水平为28.08%，高于农村8.06个百分点[5]。居民主动健康意识薄弱，健康素养有待提升，缺乏提高自我健康管理水平的主观能动性。不同人群、不同文化程度、不同地区居民健康管理水平差异大，导致社区实施主动健康受阻。

3　社区卫生服务机构实施主动健康的策略

3.1　提升主动健康的可及性

可及性是指医疗卫生机构向目标人群开放并满足其需要的能力。从主动健康的功能特点及社区居民的健康促进需求出发，提升主动健康的可及性包括以下两个方面：

一是卫生服务的可及性。2000年的世界卫生报告提出，卫生服务的可及性决定居民实现最基本医疗需求的难易[6]。卫生服务与服务人群相结合，拉近"供方"与"需方"的距离，可明显提升卫生服务的有效性。拓展主动健康管理，借助区域分级诊疗模式，实现优势医疗资源下沉，能保证公共卫生服务的可及性和均等性；通过家庭医生签约服务，提供个性化医疗服务，降低卫生服务费用，提升经济服务与医疗服务的可及性。

二是健康信息的可及性。社区卫生服务机构要利用所具备的优势，以现代信息技术搭建信息平台，整合健康资源，通过提高健康信息的真实性、完整性和权威性，提升准确的健康信息在人群中的可及性。社区卫生服务机构也可借助知识讲座或新媒体等多种方式积极宣传健康的生活理念，在社区范围内营造"主动健康"氛围。而医疗机构的支持环境在系统层面确保居民可以便捷地获得和利用卫生服务信息。

卫生服务可及性和健康信息可及性的提升，有利于激发居民主动健康的活力，促进健康需求的释放，缓解医疗供需矛盾。通过促进健康管理服务的全面开展，保障居民健康。

3.2　建设智慧医疗服务体系

《主动健康和老龄化科技应对重点专项》（国科发资〔2021〕229号）在主动健康关键技术和产品研发、老年常见病防控和康复护理技术研究等方向的支持项目，标志着传统医疗服务正经历改造、升级，以实现信息技术、人工智能、互联网思维与医疗服务相融合[7]。随着国务院推进"互联网 "行动，主动健康领域与互联网形成智慧创新发展模式"互联网 主动健康"，融合大数据、云计算、移动互联网、可穿戴等新一代的信息技术，推进主动健康的相关产业迅速发展[8]。

社区卫生服务机构应发展和利用"主动健康"技术，选择合适的健康监测、健康评估、健康干预产品，提升主动健康管理水平。充分利用覆盖居民全生活轨迹的健康信息大数据平台，作为开展智慧家庭健康服务的基础。健康信息平台应具备签约管理、健康指标管理、健康数据查询、健康档案管理等功能，以实现居民健康档案信息交换与共享；家庭医生根据健康信息，对社区居民健康进行实时监测及预警，对居民饮食、运动等情况进行及时指导、干预，同时为居民提供"线上 线下"闭环管理服务，开展线上问诊、居家智能穿戴设备监测管理、健康专家团队管理等服务，形成预防保健、健康评估、健康管理等全方位的大健康产业链，将主动健康理念全面融入健康管理。

3.3　优化家庭医生团队的资源配置

社区卫生服务机构应积极优化家庭医生团队的人员配置及团队功能，通过按需完善家庭医生团队组成结构，赋予各自职责，形成针对社区特色、具有不同功能的团队。

（1）优化团队人员配置及职责：国内各地均有一些关于"家庭医生团队"的特色做法，如成都市武侯区"以人为中心的主动健康管理服务（PCAC）模式"，重新定义家庭医生签约服务核心团队，辅以不同功能的支持团队及辅助团队，同时提供主动健康管理服务，在提高服务质量和服务效率方面取得良好成效[9]。根据团队功能纳入不同专业的成员，合理安排团队内部分工，增强团队合作能力，形成有社区特色的家庭医生团队。

（2）提高团队专业水平：通过积极开展岗前培训、岗位继续教育等方式提升团队临床能力，提高团队成员对政策及服务内容的认知程度，提升服务水平。根据工作内容及工作量，充实家庭医生队伍，配备家庭医生助理，减轻专业技术人员的工作负荷，提高服务质量。

（3）拓展服务范围：在分级诊疗的基础上，以医联体合作为平台，通过"互联网 "家庭医生签约服务，可完成居民健康连续性管理，优化就诊、转诊流程，加快卫生资源向卫生服务水平滞后的地区转移，减小地域差距，促进医疗公平。北京市海淀区积极探索家庭医生服务新模式，为家庭医生团队辖区居民配置"一键式"智能服务电话，通过"家庭医生键"，居民可直接联系到家庭医生，缩短了团队与居民的距离，提高了家庭医生服务的效率，拓展了服务范围[10]。

3.4　丰富社区健康管理的模式

社区卫生服务机构的健康管理需要全社会多部门协调推进，需要卫生健康系统相关机构的统筹，要充分地调动和利用各方资源，将西医与中医结合、常规医学与运动医学结合，通过交叉融合，形成及时、高效、持续放大的健康服务新模式，凸显"主动健康"在医疗和社会环境健康模式中的使用价值。

3.4.1　优化中西医医疗资源配置

构建健康管理体系的中医特色，把中医理论、特色适宜技术融入主动健康管理服务中，形成具有中医"治未病"理念的健康管理模式，发挥中医体质理论在健康风险评估中的特色；构建大数据 中医体质的健康风险评估模式，结合中医体质、亚健康症状、现代医学检测指标，进行疾病风险的综合分析，挖掘中医在健康风险预警和报告领域的特色优势。我国正全面发展社区中医药服务，中医药服务涉及范围较广，包括药物治疗、行为治疗、食疗养生等，将中医药服务的内容与社区健康管理内容结合，改变居民不良的生活方式，丰富社区健康管理的内容，形成具有中国特色的社区健康管理模式。

3.4.2　优化"体医融合"服务配置

"体医融合"服务模式是指充分发挥体育的健康促进作用，发掘科学运动的医学价值，并将科学运动与临床医学相结合，用以供给公共健康服务的过程[11]。《"健康中国2030"规划纲要》中提出，建立并完善针对不同环境、不同群体、不同健康状况的"运动处方库"，推动建立"体医融合"的疾病管理体系和健康服务模式[12]。国内一些省份对于"体医融合"健康服务模式做了初步的尝试并取得了一定成效。上海市长白新村在进行"社区健康师"服务站项目的实践过程中，通过慢性非传染性疾病的运动预防及干预、身心健康、运动防护等方面的健康管理，将"体医融合"人才、资源、信息下沉社区，为社区居民提供健康服务，且取得明显成效[13]。通过整合"体医融合"资源，社区卫生服务机构可针对不同人群开展体质健康状况监测、形成体质健康评估报告、开具运动处方、执行和评估运动处方实施效果等，有助于塑造居民自主自律的健康行为，提高健康水平。

3.5　提升居民健康素养

健康素养是指个人获取并理解基本的健康信息和服务内容，并运用此类信息及服务，做出正确健康决策的能力[14]。健康素养作为评估居民健康状态的强有力指标，与健康水平、生命质量、人均期望寿命、发病率和死亡率高度相关[15]。社区内健康信息的适宜性会影响居民的健康素养水平，医生及机构对于健康素养的重视程度会影响医患沟通的效率，二者对居民的健康状况会产生较大的影响。因此，增进全民主动健康的前提即为提升健康素养，社区卫生服务机构应针对不同人群特点加强居民的健康教育，促进、督促及提供更适宜的服务及信息，缩短居民获得主动健康医疗反馈的通路，让获取健康知识、践行健康行为和习得健康技能成为全民具备的素质和能力。

社区卫生服务机构应认真研究辖区内居民存在的健康问题及健康需求，充分考虑到不同年龄段、不同文化层次的人群特点，加强科普信息的内容建设，创新健康教育的传递途径和工作形式，促进相关技术研究的开展，提升健康教育的效果。积极学习与健康教育和健康促进相关的先进理论、方法和技术，在理论指导下展开工作，提高实际的工作水平。通过加强总结健康促进的优秀实践经验，找到适合社区居民的模式，指导健康教育与健康促进的实践与创新。

3.6　落实个人健康责任

对于健康促进而言，个人健康责任的树立起着基础性的作用。但在现有的医疗模式下，个体通常在不适情况下被动就医，将第一责任转移给医院，将自身置于被动医疗状态。因此要突出个体责任，教育、引导居民关注自身健康，增加个体对自身健康的投入，提倡每个人积极、主动地掌握维护健康的知识与技能，养成符合自身特点与家庭特色的健康生活方式，增强个人的主动健康意识。

通过在健康宣传、教育、培训中普及个人健康责任的概念，强调个人的健康义务，倡导个人健康所涵盖的理念。个人作为健康责任主体，其主观能动性发挥着至关重要的作用。无论是对公共健康还是对个体健康，强调个人对生命健康的敬畏之心，认清健康的本质、进而在道德或精神上产生对健康的自我追求都是极重要的。居民应参与、配合社区卫生服务机构开展的健康服务，维护和促进自身与他人的健康、避免危害健康事件的发生。

医患共同决策（shared decision making，SDM）是指医生和患者在经过关于治疗方案、患者病情、个人意愿及价值观等一系列因素的讨论后，医疗决策达成一致的过程[16]。临床工作中应用SDM模式促使医患共同参与健康及诊疗决策，可以增加患者对健康管理及治疗效果的理性认知，帮助其落实健康责任，促进其主动追求健康。

3.7　构建多种形态的主动健康管理项目

社区卫生服务机构应根据辖区居民的需求，增加健康供给，构建并落实多种形态的主动健康管理项目。健康管理项目提供需充分考虑到不同人群、不同地区的特点，老年居民、慢性非传染性疾病患者、多病共存患者对家庭医生健康管理需求较高，因此要构建适宜的、有创新性的主动健康管理项目。南方医科大学南方医院深入基层，在社区卫生服务中心打造了规范化的慢性非传染性疾病关爱家园，设置了膳食管理室、运动促进室、专家指导室、心理咨询室、中医理疗室、康复保健室、健康教育室等全方位的关爱小屋，功能覆盖慢性非传染性疾病的全周期照护，包括预防、治疗和康复，还从生理和心理各方面关爱慢性非传染性疾病患者和高危人群[17]。该健康管理项目将服务模式从"被动型"转变为"主动型、系统型、整合型"。故而，社区卫生服务机构应主动提供健康服务，提高家庭医生服务签约率，为社区居民（包括未病人群）提供长期且全面的健康管理服务，推动健康服务的供给侧结构性改革，提供健康评估、康复指导、家庭病床服务及精确转诊等卫生服务，加强公共卫生政策与医疗保障政策的衔接，提供系统且连续的预防、治疗、康复和健康促进的一体化服务，提高健康服务的成效。

（1）定制健康体检项目：随着经济的发展和医疗水平的提高，我国居民健康意识逐渐增强，已经初步形成定期健康体检的意识。目前，我国居民健康体检主要为两种形式：一是套餐式的全身体检，二是定期的疾病普查。现有的健康体检方式对个体而言，疾病普查针对性较差，套餐式的健康体检也会造成经济和医疗资源的浪费。社区医务人员通过建立健康档案，对辖区居民的健康情况有着全面、连续、系统的了解。因此，社区医务工作者可根据居民的慢性非传染性疾病管理情况、不良生活习惯、疾病高危因素等为居民定制更准确、更有针对性的健康体检项目。通过定制健康体检项目，提高居民对自身健康情况的认知和疾病预防水平，形成更加主动的健康管理理念。

（2）定制社区主动健康文化建设方案：以主动健康文化建设为抓手，广泛提升主动健康的社会影响，实现社区居民健康意识由被动到主动的转变，居民健康理念从"被动就医"到"主动健康"的飞跃。聚焦社区居民的健康需求，运用智慧信息数据手段，提供主动健康科普、科学健身知识、健康营养膳食科普等服务，塑造主动健康文化品牌，打造社区主动健康的氛围。

（3）定制慢性非传染性疾病管理方案：社区医务人员作为慢性非传染性疾病管理的"主力军"，通过家庭医生签约服务对慢性非传染性疾病患者进行长期、连续的疾病管理。将主动健康的理念融入慢性非传染性疾病管理中，应用主动健康科技产品，制定个性化疾病管理方案，引导慢性非传染性疾病患者进行健康检测、自我健康管理，有利于患者健康理念和行为的转变，从而获得保持健康的能力[18]。

4　建立社区主动健康管理模式及效果评价体系

开展对社区主动健康实施效果的评价能够不断优化实施策略以取得预期效果。即基于结构-过程-结果理论，构建一套科学性、导向性、可操作性强的管理模式及评估体系，针对社区开展各种健康管理的方法、效果进行标准化评价，有效评估实施效果及预期目标的实现程度，弥补现存的不足。评价服务内容中，结构指标应包括社区环境（居民健康素养水平、人均期望寿命、医疗设施配备等）、服务体系建设（家庭医生团队建设、转诊制度等）；过程指标主要包括社区重点人群管理率、慢性非传染性疾病患者自我管理水平、健康促进执行率、社区居民健康行为改变、临床服务及公卫服务的覆盖率等；结果指标主要包括居民、社区医务人员的满意度；健康行为的改善程度；慢性非传染性疾病的管理情况、经济负担等。

在研究中，应考虑到不同人群的有效性及适应性，运用信息化和大数据技术进行临床应用和实证调查。这不仅可以为健康管理提供如服务质量、服务效能进行量化考核的客观依据，还有利于结合居民的需求进行精准分类和分级服务，进而提升健康资源配置，提高健康管理水平。

综上所述，目前我国主动健康体系尚不成熟，社区卫生服务机构和社区医务工作者对主动健康理念尚不熟知，未提供系统的主动健康管理服务。本文概括了社区实施主动健康的内涵、意义和现状，从社区卫生服务机构的角度阐述了实施主动健康策略的观点和建议，并对社区主动健康管理模式和评估体系进行总结。作为居民健康的"网底"，社区卫生服务机构和社区医务工作者应强化主动健康意识，重视并积极参与相关学习，探索主动健康管理的策略并在社区实践工作中加以实施，转变居民的健康理念、促进健康行为的形成，最终提高居民健康水平，推动健康中国的建设。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：黎婉钰,金花,于德华. 基于社区卫生服务机构的主动健康实施策略[J]. 中国全科医学, 2022, 25(31): 3928-3932. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0280.（点击文题查看原文）