第一章 制度总则
第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。
第二条 各临床科室、相关科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章 临床路径的组织管理制度
第三条 我院成立临床路径领导小组、临床路径指导评价小组（以下分别简称“领导小组”和“指导评价小组”）。
第四条 领导小组由院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责：
（一）制定我院临床路径开发与实施的工作方案和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条 指导评价小组由院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条 各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章 临床路径的开发与制定的管理制度
第八条 我院应按以下条件选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫健委发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十条 临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。
（一）医师版临床路径表
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。
（二）患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。
（三）临床路径变异记录单
变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单。
第四章 临床路径实施应用管理制度
第十一条 实施临床路径应具备以下前提条件：
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保障；
（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。
第十二条 临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容和实施方法。
第十三条 临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件）：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师XX个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
第十四条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
第十五条 出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
第十六条 设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。
第十七条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：
（一）记录
医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（二）报告
经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（三）讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
第五章 临床路径评价与改进制度
第十八条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。
第十九条 开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。
领导小组对临床路径实施效果进行评估。
（一）手术病人的评价应包括以下内容：
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
（二）非手术病人评价应包括以下内容：
实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
第二十条 加强临床路径管理与我院信息系统开发的衔接。
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