【干货分享】手术分级管理制度——附2023医院修订版(手术分级管理目录2021年版)

01

手术分级管理体系

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● 医院手术分级管理实行院、科两级负责制

● 医院医疗技术临床应用管理委员会总体负责全院手术分级管理工作,日常工作由医务办公室负责组织、协调,主要职责包括:

(一)制定手术分级管理制度规范,定期检查提出改进要求

(二)审定手术分级管理目录,定期评估手术质量安全情况

(三)授予或取消医师手术权限,定期动态调整

(四)组织开展手术分级管理相关法规制度的培训

各手术科室手术分级管理工作小组负责本科室手术分级管理工作,组长为科主任,小组成员为科室医疗组组长。主要职责包括:

(一)落实医院手术分级管理制度

(二)开展科室手术分级管理工作并定期评估整改

(三)制定科室的手术分级目录及手术资质考核标准

(四)定期评估科室术者手术技术能力,制定培训计划

(五)报送手术分级管理相关数据

02

手术分级管理要求

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● 手术分级目录制定

各科室制定本专业手术分级目录,报医院医疗技术临床应用管理委员会审核后予以公布。医院根据开展手术效果和手术并发症等情况,动态调整手术分级目录。

● 手术项目准入论证

院内首次开展的手术应按照新技术新项目管理要求,申报审核通过后方可开展。

限制类技术按照四级手术管理,并根据医院《限制类医疗技术管理规定》做好准入备案。

03

医师手术资质授权管理

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● 手术资质授权流程

各临床科室制定本科室各级别手术资质授权考核标准,报医务办公室备案。

科室根据考核标准评估医师手术技术临床应用能力。医院根据评估结果授予医师手术权限,其中三四级手术逐项授权。

● 手术资质调整流程

手术医师资质每年调整一次, 调整流程:医师申请→科室手术分级管理小组评估考核→医办复核→院医疗技术临床应用管理委员会审核。审核通过后授予医师相应手术权限。

● 申请变更手术权限的要求

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● 紧急情况下越级开展手术流程

紧急情况:急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命,现场无相应手术资质的医师。

处置流程:现场最高级别医师开展紧急手术,同时上报科室及医务办公室(非工作时间报总值班)备案。科室接到报告后立即协调有资质的医师前往现场。如手术尚未结束,由该有资质的医师接续完成手术;如手术已经完成,则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。

04

手术质量安全管理

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● 手术质量安全评估

医院定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估,并在院内公开。一二级手术每年评估,三级手术每半年评估,四级手术每季度评估。

● 手术质量安全质控考核

医院开展手术质量安全质控考核,考核结果纳入科室医疗质量考核和科主任考核,内容包括手术质量安全指标考核、手术医疗文书质控考核、手术分级管理制度落实情况考核。

● 四级手术全过程管理

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05

手术分级监督管理

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● 开展手术分级管理督查

医院结合手术室日常管理、信息化监管等多种方式开展手术分级监督管理。督查过程中发现手术医师违反规定开展手术的,应停止其违规开展的手术,并对相关责任人按情节轻重予依据情节轻重,给予相应处罚。

● 医师取消手术权限情形

手术医师有以下情节者,医院将取消其手术权限,并对其进行谈话及全院通报批评

(一)一年内发生3例及以上负有主要责任的医疗纠纷;

(二)重大医疗过失主要责任人;

(三)冒名顶替他人开展手术;

(四)非紧急抢救情况下越级开展手术;

(五)手术开展过程中发生严重医疗不良事件,经科室评估认为手术医师手术能力不足;

(六)医疗技术临床应用管理委员会认为应当取消手术权限的其他情形。

取消手术权限的手术医师如需恢复原手术权限,应由科室手术分级管理小组重新考核,考核合格后上报医疗技术临床应用管理委员会审核通过后方可恢复原手术权限。

06

手术分级管理制度

(2023医院修订版)

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十八项核心制度——手术分级管理制度

一、目的

为加强我院各级医师的手术分级管理,确保手术安全和质量,特制订本制度。

二、范围

适用范围: 所有医护人员。

三、定义

手术分级管理制度指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。

本制度所称手术指的是以诊断或治疗疾病为目的,在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。含符合本制度要求的各类开放性手术、腔镜手术、介入性手术或操作、内镜下手术或操作等。

本制度所称手术分级管理是指医院以保障手术质量安全为目的,根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险,对医院开展的手术进行分级,并对不同级别手术采取相应管理策略的过程

本制度所称围手术期是指患者术前24小时至与本次手术有关的治疗基本结束。

本制度所称严重医疗质量(安全)不良事件是指在诊疗过程中发生的,导致患者需要治疗以挽救生命、造成患者永久性伤害或死亡的医疗质量安全事件。

本制度所称术者是指手术的主要完成人。

四、权责

责任科室:医务部,各手术相关临床科室。

五、具体内容

1. 手术分级管理实行院、科两级负责制。主管院领导是本院手术分级管理的第一责任人,医务部具体负责手术分级管理工作;手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。

2. 医务部定期(每月)检查手术质量安全情况进行评估。动态调整本院手术分级管理目录和工作流程。根据术者专业能力和接受培训情况,授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限,并根据定期评估情况进行动态调整;

3. 组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。

4. 各手术科室应当成立本科室手术分级管理工作小组,组长由科室主要负责人担任,指定专人负责日常具体工作。

手术分级管理工作小组主要职责是:

4.1贯彻执行手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本院手术分级管理制度; 

4.2制订本科室年度手术分级管理实施方案,组织开展科室手术分级管理工作; 

4.3定期对本科室手术分级管理进行分析和评估,对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施; 

4.4定期对本科室术者手术技术临床应用能力进行评估,制定手术技术培训计划,提升本科室手术技术临床应用能力和质量;认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.5按照医务部规定报送本科室手术分级管理相关信息。

5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

6.依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:

一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

7.手术医师级别

按照《手术授权与资质准入制度》(详见附件),根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不与术者职称、职务挂钩。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

8. 各级医师手术权限

8.1 经综合评估合格后的住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下可逐步开展二级手术。

8.2 经综合评估合格后的主治医师:可主持二级手术,在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

8.3 经综合评估合格后的副主任或主任医师:可主持三级手术,四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术

8.4 对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须已获得相应专项手术的准入资格。

9. 手术审批程序

9.1 手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任,医疗组组长由主治医师职称以上医师担任,医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的,至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

9.2 科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单,确保医师级别与手术分类相对应,签字生效。原则上,不批准越级手术。特殊情况下可以批准,但必须保证有上级医师指导。

10. 手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行电子/手术申请报送,科主任必须审核通过后签字方可报送。

常规手术:

一级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术申请。

二级手术:科主任审批,住院医师职称以上医师报手术申请。

三级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术申请。

四级手术:科主任审批,由主治医师职称以上医师报手术申请。

11. 特殊手术审批权限

11.1 资格准入手术

资格准入手术是指按市级或以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限

11.2 高风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后,上报医务部,由医务部负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交主管院长审批,获准后,手术科室科主任负责安排手术。

11.3 急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时,应紧急报告上级医师或科主任审批。但在需紧急抢救生命等紧急状态的情况下,按照《紧急状态下超出手术权限开展手术管理制度》(详见附件),在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。

11.4 新技术、新项目、科研手术

一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后,上报医务部,由医务部备案并审批。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报上级卫生行政部门审批同意后方能在医院实施。

11.5 外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术,必须按《中华人民共和国医师法》的相关要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

12 行政管理

12.1 为了确保医疗安全,根据医师职称承担的责任,实行各级医师分级手术制度。各类医师手术范围一般每年进行一次动态调整,经医疗技术管理委员会通过后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。

12.2 手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时,须经科主任审批并必须有上级医师在场指导。

12.3 除正在进行的手术术者向上级医师请示外,上级医师不得未经给病人会诊,未参加术前讨论,未办理手术手续,而直接参加手术。

12.4 新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意,并签署知情同意告知书。

12.5 医务部依据《手术分级信息报告制度》(详见附件),向上级卫生健康行政部门报送三、四级手术管理目录信息,如有更新应及时调整。

12.6 医务部依据《手术分级公示制度》(详见附件),将手术分级管理目录纳入本院院务公开范围,主动向社会公开三、四级手术管理目录,并及时更新。

12.7 医务部依据《手术技术临床应用能力评估和手术分级动态调整再授权制度》(详见附件),根据本院开展手术的效果和手术并发症等情况,动态调整手术分级管理目录。

12.8 对已证明安全有效,但属本院首次开展的手术技术,应当按照《手术技术临床应用论证制度》(详见附件),组织开展手术技术能力和安全保障能力论证,通过论证的方可开展该手术技术临床应用。 

12.9 手术科室在每例四级手术实施前,均应按照《四级手术术前多学科讨论制度》(详见附件),对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论,确定手术方案和围手术期管理方案,并按规定记录,保障手术质量和患者安全。省级以上限制类医疗技术中涉及手术的,按照四级手术进行管理。

12.10 各手术科室严格按照《手术随访制度》(详见附件),按病种特点和相关诊疗规范确定随访时长和频次,对四级手术术后患者,原则上随访不少于每年1次。

12.11 各手术科室严格按照《手术不良事件个案报告制度》(详见附件),对于四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量(安全)不良事件等情形的,应当在发生后3日内组织全科讨论,讨论结果向医务部报告,并报医疗质量管理委员会,医务部按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。

12.12 四级手术患者发生围手术期死亡的,应当在死亡后7日内,由医务部组织完成多学科讨论。每年度对全部围手术期死亡病例进行汇总分析,提出持续改进意见。

12.13 医务部按照《手术质量安全评估制度》(详见附件)定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估,并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行评估,三级手术每半年进行评估,四级手术每季度进行评估。并重点关注首次在本院开展的手术技术的质量安全。

12.14 医务部按照《手术分级管理督查制度》(详见附件),对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行每月抽查,并将督查结果作为相关科室主任及其主要负责人考核的关键指标,报送绩效办落实绩效考核。

12.15 对于发生严重医疗质量(安全)不良事件的,暂停开展该手术,医务部组织对该手术技术及术者手术技术临床应用能力进行重新评估。评估结果为合格的可继续开展;评估结果认为术者手术技术临床应用能力不足的,取消该手术授权;评估结果认为该手术技术存在重大质量安全缺陷的,停止该手术技术临床应用,并立即将有关情况向上级卫生健康行政部门报告。

对违反本制度超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室和责任人的责任,对由此造成医疗事故的,追究科主任及相应人员责任。

明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人利益的有力措施,各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

六、附 件

《三级医院评审标准实施细则(2023版)》

《医疗机构手术分级管理办法》国卫办医政发〔2022〕18号

医疗质量管理办法

《中华人民共和国医师法》

《手术授权制度》

《手术分级信息报告制度》

《手术分级公示制度》

《手术技术临床应用能力评估和手术分级动态调整再授权制度》

《手术技术临床应用论证制度》

《四级手术术前多学科讨论制度》

《手术随访制度》

《手术不良事件个案报告制度》

《手术质量安全评估制度》

《手术分级管理督查制度》

《紧急状态下超出手术权限开展手术管理制度》

《手术风险评估制度》

附件:《手术授权与资质准入制度》

1. 根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不与术者职称、职务挂钩。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

2. 各级医师手术权限

2.1 经综合评估合格后的住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下可逐步开展二级手术。

2.2 经综合评估合格后的主治医师:可主持二级手术,在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

2.3 经综合评估合格后的副主任或主任医师:可主持三级手术,四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术

2.4 对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须已获得相应专项手术的准入资格。

3.流程

3.1 手术医师提出申请:

医师根据个人工作能力提出申请,填写纸质版申请表或从医务管理系统提出申请。

3.2 科室意见

各专科依据专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等情况综合评估,初步认定其手术级别,由科室主任签字确认。

3.3 医院审定

医务部按照《手术分级管理制度》,依据专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等情况综合评估合格后,报医疗技术管理委员会讨论通过后,予以资格准入并授予其相应权限。

附件:《手术分级信息报告制度》

1.依据《手术分级管理制度》,形成我院的手术分级目录信息。

2.按照上级卫生健康行政部门相关要求,报送三、四级手术管理目录信息。

3.如手术分级目录信息有调整,应按照上级卫生健康行政部门相关要求及时更新报送信息。

附件:《手术分级公示制度》

1. 依据《手术分级管理制度》,形成我院的手术分级目录信息,并在院内网上公示。

2. 在医院官网上向社会公开我院三、四级手术管理目录信息。

3. 如手术分级目录信息有调整,及时在院内网与医院官网上更新相关手术分级目录信息。

附件:《手术技术临床应用能力评估和手术分级动态调整再授权制度》

1. 手术医师能力评价:

1.1 手术医师手术技术临床应用能力评估评价时间为每两年度复评一次。四级手术评估为每年复评一次。

1.2由医务部组织评估手术医师的手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等,重点评估新获得四级手术权限的术者。

1.3 按照《手术分级管理制度》,根据评估结果动态调整手术权限,并纳入个人专业技术档案管理,并以正式文件形式予以确认、公示。

1.2 评价标准:

1.2.1 对本级别手术种类完成80%者,视为手术技术能力评价合格,可授予同级别手术权限。

1.2.2 预申请高一级别权限的医师,除达到本级别手术种类完成80%以外,尚同时具备以下条件:

a 符合受聘卫生技术资格,对资格准入手术,术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。

b 在参与高一级别手术中,根据手术级别需参与完成该级别手术5例。

c 承担本级别手术时间满两年。

d 承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。

1.2.3 当出现下列情况之一者,取消或降低手术操作权限:

a 手术技术临床应用能力评估不合格的,如其手术并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

c 在手术操作过程中明显或屡次违反操作规程的。

d 在本级别手术种类完成达不到50%。

2. 流程:

2.1 科主任根据上述规定组织科室手术分级管理小组或科室专家小组对术者手术权限进行评估,评估结果提交医务部。

2.2 医务部复核认定后,提交医疗技术管理委员会讨论,审核批准。

2.3 手术医师手术技术临床应用能力评估和手术分级动态调整再授权结果院内公示。

2.4 医务部备案。

3. 监督管理:

3.1 医务部履行手术医师手术技术临床应用能力评估和手术分级动态调整再授权的管理、监督职责。

3.2 对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院相关规定追究其责任。

附件:《手术技术临床应用论证制度》

1. 本制度适用于所有对已证明安全有效,但属本院首次开展的手术技术。

2. 手术技术能力论证

2.1手术团队必须依据《手术分级管理制度》,由具备各相应专业资质的医师组成,且必须具备相关的手术技术培训和实践经验,

2.2配有相应的手术设备和器材,并具备相应的设备维护、保养和管理能力。

2.3有完善的手术技术操作规范并严格执行,

3. 安全保障能力论证

3.1各科室具备开展手术的相关规范和标准。在手术前、中、后全程中,对手术操作进行全面的安全控制,并严格按照操作规程执行。术后,可以提供全面的护理,确保患者的安全和舒适

3.2具备完善的不良事件处置方案与应急预案,并严格执行。

4. 流程

4.1 首先科主任主持科室对拟开展的手术技术进行讨论,确定是否具备手术技术能力和安全保障能力。

4.2经科室审核通过后,提交手术技术临床应用论证申请表及相应资料(含手术方法及步骤、手术风险分析、不良事件处置预案、应急预案、预期效果及评价指标、临床应用范围等)至医务部审核。

4.3医务部组织专家对技术操作能力、手术操作规程和安全管理制度等进行评估;根据专家评估意见,决定是否通过,并提交医疗技术管理委员会审核批准。

4.4医务部对通过的手术技术进行备案,同时对备案的手术技术的实施情况进行监督和检查。

附件:《四级手术术前多学科讨论制度》

1.各手术科室严格按照《手术分级管理制度》开展四级手术。

2.各手术科室在每例四级手术实施前,应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论,确定手术方案和围手术期管理方案,按规定在病历中记录。

3. 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加。

4. 其他按照《术前讨论制度》相关规定执行。

附件:《手术随访制度》

1.各手术科室结合专科病种特点和相关诊疗规范确定随访时长、频次和随访内容。随访内容主要为术后治疗效果、病情变化和恢复情况,指导患者如何用药、如何康复、定期复查及日常生活中注意事项。

2.对四级手术术后患者,原则上随访不少于每年1次。

3.各科室负责本科室患者手术随访,随访形式可以根据情况选择合适方式,比如现场随访、电话随访、视频、微信等网络随访等。

4.各科室将随访结果记录于随访记录之中。

5.医务部定期对各科室随访记录进行抽查。

附件:《手术不良事件个案报告制度》

1. 手术不良事件是在手术治疗过程中发生的,因手术原因对患者造成或可能造成损害的事件。

2.手术不良事件报告范围包括:手术意外事件,如重要脏器栓塞、药物过敏。手术患者、部位、方式错误。手术器械遗留在患者体内。手术操作致神经、血管、内脏等组织器官损伤。发生手术方案变更、病情变化等情况,但无法与患者家属联系。非计划二次手术等。

3.对于四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量(安全)不良事件等情形的,应当在发生后3日内组织全科讨论,并将讨论结果上报医务部。

4.报告流程

4.1手术科室发生手术不良事件及时报告医务部,并进行科室讨论分析整改。

4.2 医务部在接到报告后,及时对不良事件进行调查核实,并制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。

4.3 医务部每月对收集到的不良报告进行分析,完善医疗安全措施。

4.4 医务部进行全院手术不良事件分析并定期(每季度)向医疗质量与安全管理委员会报告。

4.5 医务部按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。

附件:《手术质量安全评估制度》

1. 医务部定期组织各手术科室对手术质量安全进行评估

2.评估内容:

2.1手术适应征评估。

2.2术前讨论情况评估。

2.3手术安全核查评估。

2.4围手术期并发症发生率评估。

2.5非计划二次手术率评估。

2.6围手术期全因死亡率评估。

3.评估频率:

3.1一级、二级手术:每年度进行一次评估。

3.2三级手术:每半年进行一次评估。

3.3四级手术:每季度进行一次评估。

3.评估方法

由医疗技术管理委员会委托医务部采取抽样调查的方式对全院所有手术按照科室以优秀、良好、一般、不良四个等级进行质量安全评估。主要通过患者病历、手术记录和相关文献资料对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行综合评估。

4.评估标准

4.1.手术适应征。优秀为手术适应征明确、全面、准确,手术前评估及处理得当;良好为手术适应征明确、全面,但存在轻微的评估不足或者处理不当:一般为手术适应征不够明确、全面或存在明显的评估不足或者处理不当:不良为明显违背手术适应征或者未经必要的评估及处理

4.2.术前讨论。优秀为术前讨论全面、详细、深入、严谨,意见达成共识:良好为术前讨论全面,但存在一定程度的讨论不足或者意见不一;一般为术前讨论不够详细或者存在明显的讨论不足或者意见分歧;不良为未进行或者未能有效开展术前讨论

4.3.手术安全核查。优秀为手术安全核查全面、规范,各项内容齐备;良好为手术安全核查基本齐备,但存在一定程度的不足;一般为手术安全核查存在较为明显的不足;不良为未能进行有效的手术安全核查。

4.4.围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率。结合每年相关手术指南及国家相应指标灵活评定

5. 医务部手术质量安全评估结果进行公示,作为手术授权的依据之一。

附件:《手术分级管理督查制度》

1. 医务部依据《手术分级管理制度》对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查(每月)。

2. 科室负责人定期对本科室手术分级管理制度落实情况进行督查,科室负责人是科室手术分级管理督查第一责任人。

3. 医务部将督查结果进行院内公示。

4. 手术分级管理督查结果将作为科室及其主要负责人考核的关键指标。

附件:《紧急状态下超出手术权限开展手术管理制度》

1.本制度适用于若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

2.预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时,应紧急报告上级医师或科主任审批。

3.在需紧急抢救生命等紧急状态的情况下(如遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命等),如现场无相应手术权限的术者,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。

4.各科室在紧急状态解除后及时上报医务部。

附件:《手术风险评估制度》

1.各科室严格执行《手术分级管理制度》,手术患者都应进行手术风险评估。

2.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3.医师、麻醉医师术前对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊断标准,根据临床诊断,病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效地手术治疗方案,认真落实患者知情同意制度,告知患者或其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者签字。

4.医师除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有需要做心理辅导的患者,请心理医生一同进行评估,必要时给予心理治疗。

5.病人入院后经评估后,本院不能治疗或治疗效果不肯定的应及时与患者或家属沟通,协商在本院治疗或转院治疗。

6.手术风险评估表记入病历。


来源:武汉协和医院医务办公室、病案解码

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