《在职职工住院补充医疗保障互助计划》
相关问题答疑
问1. 多年来，全省工会职工互助保障在健全多层次社会保障体系和增进民生福祉方面起到了重要的作用。2021年12月，又新推出了《在职职工住院补充医疗保障互助计划》。能具体介绍一下职工互助保障的基本情况、主要特点以及与保险机构的区别吗?
答：职工保障互助活动作为我国以社会保险为基础的多层次社会保障体系的重要补充，是工会的传统特色工作，体现了工人阶级团结友爱、互助互济精神。党的十八大以来，全国总工会将职工保障互助事业列为工会资产聚焦发展的三大服务领域之一。经过这些年的探索创新，职工保障互助活动在继承工会工作优良传统的基础上，形成了符合当前国情和职工需要的、具有工会特色的新型职工保障互助发展模式和运营机制，在竭诚服务职工、维护职工合法权益方面发挥了积极作用，得到各级党委和政府的充分肯定。江西省职工保障互助会成立于1996年，是省总工会领导下的职工自筹资金、自我管理、自我服务的群众性社会互助互济合作社团组织，是按照党和国家对“送温暖工程”的指示，通过工会组织职工依靠自己和集体的力量，用互助合作的办法，解决职工生活中的困难。保障互助开展与职工生、老、病、死、伤、残或发生意外灾害、罹患重病等社会保障互助活动。多年来，江西保障互助共对132246名会员进行了理赔和慰问，支付理赔金、慰问金7.6亿元，很好地发挥了互助互济的作用，有效缓解了职工因病或意外带来的困难，避免了职工“因病致贫、因病返贫”的情况发生。保障互助的主要特征及与其他保险机构的区别：一是非营利性。低成本，低缴费，不以营利为目的，确保偿付能力，盈余用于困难职工救助以及社会公益事业。二是补充性。保障互助是国家社会保障的补充，也是我省多层次社会保障体系的重要组成部分。三是大众性。广覆盖，广受益，面向广大中低收入群体、服务方式贴近职工、服务产品大众化。四是组织性。由工会创办、依托工会开展业务。五是会员性。会员共同所有、民主管理，为广大会员服务。六是互助性。慰问、帮扶等互助机制共同推动职工互助的公益属性。
问2.《在职职工住院补充医疗保障互助计划》出台的背景和目的是什么？
答：一是国家有要求。国务院 2021 年 9 月 23 日下发的《“十四五”全民医疗保障规划的通知》中明确要求：支持医疗互助有序发展。更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强制度建设，强化监督管理，规范医疗互助发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，推动科学设计、规范运营，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。二是政策有规定。在《中国工会章程》第三条会员享有以下权利中明确把保障互助作为工会会员应当享受的权利。全总也将保障互助工作列为工会聚焦发展的三大领域之一，省总关于印发《江西省基层工会经费收支管理办法》的通知中也把用于基层工会补助职工和会员参加互助互济保障活动作为其他方面的维权支出。三是省委有部署。中共江西省委、江西省人民政府2021年3月10日下发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发[2021]2号）文件中明确提出：要加快补齐我省医疗保障领域体制机制短板，着力构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系。四是外省有做法。北京、上海、内蒙古、重庆、宁波等省（市）职工保障互助组织已开展补充医疗保障活动多年，项目运营良好，取得很好的社会效益。五是职工有期待。通过25年的运行，省互助会已获得参保职工的广泛认可，但通过调研发现，现行保障计划主要是针对罹患大病及发生意外等少数人群，普通住院不能享受互助，存在受益率不够高、保障面不够广、普惠性不够强、赔付额不够大等问题。因此，职工很希望省互助会尽快推出新的保障计划，以减轻职工因病住院带来经济压力。
问3.《在职职工住院补充医疗保障互助计划》的主要内容是什么？
答：参保会员在保障期限内享受住院医疗补助、门诊特殊慢性病医疗补助及身故补助。对职工基本医疗保险、职工大病补充医疗保险等统筹支付后的自付部分（不包含自费医疗费用 ），扣除一次起付标准500元后，采取单次住院按分段计算的办法给予补助，每个保障期补助最高金额为200000元。
问4.《在职职工住院补充医疗保障互助计划》参保对象有哪些？如何参保？
答：凡江西省行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险的年龄在16至60周岁的在职职工，均可由所在单位工会集体组织参保，成为本会会员。同一单位参加本计划的人数应不少于符合参保条件在职职工总数的75%（含），参保单位符合参保条件的人员少于25人（含）的必须100%参保。
问5.参加《在职职工住院补充医疗保障互助计划》后，如何理赔？如何结算？需要多少时间？
答：按照补助基数分段结算。补助基数是指参保会员住院期间发生的实际总医疗费用，扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗统筹支付、职工大病医疗保险支付、国家公务员医疗补助和其他政府性补助后的自付费用。具体标准为：
1、补助基数扣除起付标准后在400元以下（含）的部分，按200元标准给予补助； 2、补助基数扣除起付标准后在400元以上至10000元以下（含）的部分，按50%的比例给予补助； 3、补助基数扣除起付标准后在10000元以上至100000元以下（含）的部分，按70%的比例给予补助； 4、补助基数扣除起付标准后在100000元以上至200000元以下（含）的部分，按100%的比例给予补助； 5、补助基数扣除起付标准后超过200000元的部分，不再补助。
互助会在收到参保会员齐备的补助申请材料后15个工作日内经调查核实无误后给付补助金。
问6.《在职职工住院补充医疗保障互助计划》相对原来的保障计划有什么新的特点？
答：新保障计划的主要特点：一是覆盖范围广。凡江西省行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险的年龄在16至60周岁的所有在职职工，均可由所在单位工会集体组织参保；二是报销额度高。《在职职工住院补充医疗保障互助计划》最高报销比例为100%，最高限额为20万元；三是起付标准低。《在职职工住院补充医疗保障互助计划》对职工住院基本医疗保险统筹支付后的自付部分，一个保障期内只需扣除一次500元的起付标准即可按比例报销；四是限制条件少。该计划不设健康前置条件，不限职业，不设置免责期，对恶性肿瘤住院手术后转移到门诊延续治疗的慢性病（放疗、化疗和尿毒症患者血液透析）均可按相关规定报销。也就是说只要符合医保报销范围内的，都可以按比例报销。
问7. 如果同时参加多个保障计划会不会和《在职职工住院补充医疗保障互助计划》有所冲突？
答：《在职职工住院补充医疗保障互助计划》不仅和基本的医保、商业保险相独立，也与保障互助中其他计划不冲突，属于独立管理的保障计划。
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来源：江西省职工保障互助会九江办事处
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