JACC：判定 vs. ICD疾病编码，识别肿瘤免疫治疗相关心血管事件是否一致？
免疫检查点抑制剂(ICIs)包括程序性死亡受体1(PD-1)/程序性死亡受体配体1(PD-L1)等。据估计，超过1/3的癌症患者符合ICI治疗的条件。在70%-90%接受ICI治疗的患者中观察到免疫相关不良事件，可累及任何器官。心血管（CV）免疫相关不良事件(包括心包炎、脉管炎和心肌炎)的报告发生率较低，但20%-45%的极高相关死亡率使心肌炎成为ICI治疗最令人担忧的并发症之一。在真实世界中评估ICI治疗相关的CV事件可提供临床相关见解，尤其是在判定CV事件的情况下，但真实世界中的ICI相关CV事件率仍不确定。近期JACC杂志发表的一项回顾性观察研究，在真实人群中评估了ICI治疗前后的CV事件，并评估了国际疾病分类(ICD)编码与判定CV事件的一致性。
研究方法
研究纳入2011年1月至2019年4月在美国科罗拉多大学医疗系统内接受ICI治疗的所有18岁以上患者的数据。排除≥89岁或在≥89岁时接受ICI治疗的患者以及被处方ICI但没有服用的患者。通过调查ICD-9和ICD-10疾病编码获取患者病史，从处方数据库中收集ICI的使用情况。每人最多报告1次ICI，但个人可能被处方1种以上的ICI。在统计分析中预先指定识别潜在CV事件的ICD代码。如果CV事件发生在第1剂ICI给药之前，则定义为前期事件，如果发生在第1剂ICI给药当天或之后，则定义为后续事件。
CV事件判定方面，感兴趣的CV事件包括心脏缺血事件，如心肌梗死(MI)、不稳定型心绞痛住院、心力衰竭或需要治疗的心衰恶化住院、短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中、高血压急症、外周血管事件和静脉血栓栓塞事件(VTE，定义为深静脉血栓形成和/或肺栓塞）以及ICI相关心肌炎。对于ICD代码识别的潜在CV事件患者，所有EMR数据，包括就诊记录、专家评估、诊断测试和药物治疗，均由2名心内科专家独立审查，并使用预先指定的定义对事件进行判定。统计学方面，使用Kappa统计评估ICD编码和判定诊断CV事件的一致性。
研究结果
分析人群包括2011年1月至2019年4月接受ICI治疗的1813例患者。平均随访4.6±3.4年。在ICI治疗开始前，医疗服务的持续时间为3.2±3.2年，在ICI之后为1.4±1.4年。分析结束时，859例(47%)患者存活，平均ICI后随访2.2±1.5年。对于死亡的954名患者，ICI后随访时间为0.7±0.8年。在CV事件中，94起事件被认为与死亡原因有关，21起事件为致命事件。
表1总结了该队列的基线特征。基线CV危险因素患病率包括48.2%的高血压患者、16.1%的糖尿病患者和11.3%的当前吸烟者。在临床试验或标准治疗中，使用ICI治疗多种恶性肿瘤，包括实体瘤和血液恶性肿瘤(表2)。最常见的癌症类型是黑色素瘤、肺癌和肾癌/尿道癌。帕博丽珠单抗是最常见的ICI处方药物，其次是纳武单抗和伊匹单抗(表2)。
表1.基线特征
表2. ICI治疗的癌症类型和使用频率
最常见的CV事件是VTE事件(中央图示)。判定VTE发生在ICI治疗前/后分别有206(11.4%)和205(11.3%)例患者。在ICI前的89(4.9%)和ICI后的97例患者(5.4%)中发现肺栓塞，在ICI治疗前的146(8.1%)和其后的148(8.2%)例患者中发现深静脉血栓形成。MI、心衰和卒中比心肌炎更常见。在1813例患者中，分别有33(1.8%)和54(3.0%)例在ICI前/后确诊为MI，40(2.2%)和50(2.8%)例在ICI前/后确诊为心衰，33(1.8%)和29(1.6%)例患者在ICI前/后确诊为卒中。ICI开始前发现1例判定的心肌炎事件，在ICI开始后6例患者(0.3%)出现心肌炎。高血压急症和外周血管事件不常见
中央图示：判定与ICD编码识别的CV事件的一致性
ICD编码识别CV事件相对于判定事件的准确性因临床事件类型而异(中央图示)。对于VTE和MI，ICD编码与判定的事件相关性良好(κ=0.82 [95% CI: 0.79-0.85]和0.74 [95% CI: 0.66-0.82])。对于心衰和心肌炎，kappa统计值分别为0.47 (95% CI: 0.40-0.54)和0.50 (95% CI: 0.20-0.80)。对于高血压急症(κ=0.23 [95%CI:0.01-0.44])、TIA(κ=0.12 [95%CI:0.00-0.24])和不稳定型心绞痛(κ=0.08 [95%CI:0.06-0.22])，ICD编码和判定之间的一致性尤其差。如表3所示，在6例病例中，ICI开始后出现心肌炎的ICD编码，但心肌炎未经判定确认，重新分类的原因包括先前诊断的病毒性心肌炎被编码、非ST段抬高MI、年龄相关的完全性心脏传导阻滞。图表审查表明，ICD编码用于初始怀疑心肌炎，但在随后的检查(如心血管磁共振CMR)中未得到证实。另外2例判定为心肌炎的病例是由于判定为不同的事件(如MI)并确定该事件实际上是ICI相关的心肌炎。表4汇总了本研究中患者ICD编码与判定的CV事件的发生率。除MI，ICD编码高估了CV事件的数量。
表3. 6例ICD编码与判定不一致的心肌炎病例
表4. ICD编码与判定的CV事件的频率
研究结论
ICI治疗正在成为当代癌症治疗的主流，但对心血管的影响还不完全清楚。在这项真实世界分析中，常见的CV事件如VTE、MI、心衰和卒中也是ICI治疗后最常见的事件，而心肌炎很少见。这项工作表明，ICD疾病编码可以用来确定MI和VTE的发病率；然而，这种方法缺乏准确识别其他CV事件所需的保真度。判定是心血管试验的典型特征，是确定采用ICI治疗的患者CV事件发生率的有效方法。
参考文献Lavanya Kondapalli et al. Burden of Cardiovascular Disease in Immune Checkpoint Inhibitor–Treated Patients: Reconciling Adjudicated and Coded Outcomes. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2022 Dec. 4 (5) 649–656.
版权声明：本文内容由互联网用户自发贡献，该文观点仅代表作者本人。本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容， 请发送邮件至 举报，一经查实，本站将立刻删除。