1、项目概述
区人民医院医保DRGs支付综合管理系统软件服务
1.2建设目标
根据国家和省的医保支付方式改革，及某某市卫生信息化建设相关的政策和文件精神要求，并结合医院的现状情况，本项目建设需完成以下建设目标：
1）通过DRGs数据治理服务的建模处理将临床医生使用的疾病诊断和手术操作诊断转化为医保DRGs支付政策所要求的ICD-10和ICD-9-CM3，以减少病案室人工纠错率，提升医保费用获取率。
2）可根据某某市统筹区医保局返回的医保支付数据模拟分组器，在临床治疗过程中"事前提醒"，做到有效自身控制，避免事后（病人出院以及整个诊疗过程完成以后）来不及补救的现象，减少医院的事实性损失。
3）实现病案首页诊断、编码等内容的自动校对功能。
4）对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析。
5）在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本，实现医院付费方式改革的信息化，给DRGs的推广提供有力支撑。
6）为管理决策层提供经营决策的辅助依据，实现对医院运营情况及时监控，提前预判，从而优化资源配置，有效提高医务工作者的工作效率，提升医院整体经济效益。
7）提供医保结算校对功能（即：对医保局反馈回医院的每月的DRGs结算单数据进行核对），帮助医院医保部门减轻人工工作量，减少因为申诉不及时导致医院造成无谓损失的现象。
2、要求
2.2总体技术需求
本次项目为软件系统服务项目，硬件、网络、安全等都利用现有医院资源，不另行采购。总体技术需求如下：
1）采用多层架构的B/S结构，应用展示端建议采用HTML5技术，必须支持跨平台（Windows、IOS、Android平台）的应用展示；
2）考虑到平台将来的可扩展性，平台必须是开放式的：展示页面可视化配置，灵活增加；具有数据集，且数据集可自定义配置；
3）要有数据展现引擎，可以根据医院需求灵活地配置相关管理指标的呈现；
4）系统透明支持ORACLE数据库系统，主流大型数据库；
支持主流厂商的硬件及操作系统平台；
支持Unix、Linux 、Windows操作系统，支持C/S/S或B/S/S的体系结构；
支持关系模型，支持分布式处理；
支持主流的网络协议（TCP/IP、IPX/SPX、NETBIOS及混合协议等）；
5）须提供配套的ETL工具、数据订阅工具、消息引擎、规则库、报表工具、数据共享引擎等一系列应用工具，可确保各种临床和管理应用效果的配置扩展实现。投标人所采用的应用工具须为本公司自主研发，并具有相应的资质证书或专利权。
6）DRGs数据中心从HIS、电子病历等医院业务系统接入数据时，根据采购人院内的数据标准，进行系统对接；
7）要求有独立的DRGs数据中心的数据模型,要求不能直接引用当前业务系统模型或消息模型。要通过ETL技术对原始业务数据进行抽取、转换、清洗并转存到CDR数据模型中，形成集中存储的DRGs数据集；
2.2项目建设内容
2.2项目建设内容
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序号 | 名称 | 子系统 | 功能模块 | 功能说明 |
1 | DRGs数据治理服务 | 提供数据抽取、数据治理、数据建模功能，为上层DRG管理应用提供实时可变动的数据服务。 | ||
2 | 医保DRG智慧运营系统软件服务 | 在院管理 | 预警设置 | 根据本院实际，设置各预警值 |
在院监测 | 按照患者所处的不同阶段，不同的维度，建立目标分组数据与病例实时数据的对比分析，让医生在医疗过程完整规划的情况下，有节奏的控制费用，并提供手机短信、系统消息等多种形式的预警跟踪。 | |||
院级DRG数据分析 | 整体分析 | 整体超支结余走势分析、超支结余病组、超支结余科室、科室控费方向跟踪、优势病组概况 | ||
科室数据分析 | 科室效率、科室结余、科室控费方向分析 | |||
医疗组结余分析 | 展示各医疗组的结余情况及医疗组下的病组、医生的结余及医疗组的费用构成 | |||
医生结余分析 | 各医生的结余情况及医生下的病组的结余分析 | |||
病组结余分析 | 不同RW区间的结余情况、各病组的结余情况及病组下的超支因素、科室、医疗组分布 | |||
优势病组分析 | 优势病组的发展情况、分布及具体优势病组的同比情况 | |||
DRG病例分析 | 结算单的病例和系统预测的DRG病例的详细数据 | |||
高低倍率分析 | 高低倍率的病例数和占比的趋势及不同倍率区间的病例数占比发展情况 | |||
再入院分析 | 展示15天内再入院前后2条的病例数据，分析再入院的病例数的趋势变化和分布 | |||
科室DRG数据分析（科室主任） | 科室结余分析 | 展示具体科室的费用结余情况及科室下的病组、医疗组、医生的结余及科室费用构成分析 | ||
医疗组结余分析 | 展示各医疗组的结余情况及医疗组下的病组、医生的结余及医疗组的费用构成 | |||
病组结余分析 | 不同RW区间的结余情况、各病组的结余情况及病组下的超支因素、科室、医疗组分布 | |||
DRG病例分析 | 结算单的病例和系统预测的DRG病例的详细数据 | |||
高低倍率分析 | 高低倍率的病例数和占比的趋势及不同倍率区间的病例数占比发展情况 | |||
全院数 据分析 | 费用动因分析 | 引起住院总费用变化的原因并支持按科室查看和不同的RW区间查看 | ||
科室目标分析 | 各科室在次均费用、次均药品费、次均材料费、平均住院日的下调比例 | |||
科室综合分析 | 各科室的考核指标及综合评价 | |||
全院病例分析 | 全院数据的详细数据，预测非DRG政策范围内的病例的结余情况 | |||
带药分析 | 统计分析各科室的带药金额情况 | |||
医保结算校对 | 导入结算单 | 导入医保局反回的结算单数据 | ||
点费维护 | 手动输入统筹区的点费 | |||
申诉管理 | 申诉跟踪／沟通／分析／宣教 | |||
对账 | 结算单与系统预估对账的数据明细 | |||
查看校对结果 | 分组有误、费用信息、病例信息、申诉反馈 | |||
3 | DRGs病案首页质控系统软件服务 | 编码员级／面向编码人员 | 编码问题监测 | 自动检测编码员处理的病案首页编码质量，根据问题对医保DRG的入组影响将病案分类，用于编码员自我复查或互查首页质量，及时查漏补缺。 |
管理级／面向管理人员 | 编码质量核查 | 重点问题病案提醒；高低倍率病案提醒；病案与临床诊断手术差异对比；首页整改批注的填写与查看；导出整改批注； | ||
病历数据问题 | 统计系统检测和编码前后病案首页对比发现的问题，并归料类为医生填写问题、数据对接问题 | |||
病历检索 | 为终末病历抽查，科研数据搜集，病案数据上报待工作提供支撑，包括重点类型病例抽样，特殊疾病病例查询，指定科室、医生、编码员、病案号的病案查询，上传各大平台的病案导出、直传等等。 | |||
系统设置 | 提供一系列用于灵活适配的设置，包括但不限于校验规则管理、个性化设置。 | |||
知识库 | 提供强大的病案规则知识库。 | |||
2.3具体参数表
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功能模块 | 具体要求 |
DRGs数据治理服务 | 提供数据抽取、数据治理、数据建模功能，提供DRGS管理应用正常运行的26个模型，即：科室主数据模型、医生主数据模型、疾病编码主数据模型、手术编码主数据模型、患者基本信息模型、患者诊断信息模型、患者手术信息模型、患者医疗项目信息模型、患者会诊信息模型、患者项目类型统计模型、患者执行科室医疗项目信息模型、出院带药模型、资源消耗时长模型、应用数据聚合模型、费用科室消耗项目信息模型、患者消耗项目信息模型；过敏药物主数据模型、电子病历首页病人基本信息模型、电子病历首页病人诊断情况模型、电子病历首页病人手术情况模型、电子病历首页病人费用情况模型、病案首页病人基本信息模型、病案首页病人诊断情况模型、病案首页出院记录表模型。为上层DRG管理应用提供实时可变动的数据服务。 |
DRGs在院监测 | 分组器设计：根据历史数据分组结果，结合区域ADRG以及合并症、费用项目等分组要素的机器学习，形成院内实时分组器。 |
在院病例实时分组：实现电子病历的疾病诊断编码和手术诊断编码自动转成分组器编码，结合当前病历已经产生的费用项目、年龄、性别等信息进行实时的模拟分组。 | |
事中费用提醒：按照患者所处的不同阶段，从不同的维度（平均住院日、次均费用、药品、耗材、麻醉费等），建立目标分组数据与病例实时数据的对比分析，让医生在医疗过程完整规范的情况下，有节奏的控制费用。 | |
需提供接口给HIS厂商，实现与医生日常工作无缝衔接。（提供接口，由HIS厂商完成HIS系统改造） 在HIS的工作站中患者信息卡界面，可以直接看到费用预警信息，查看模拟分组结果在电子病历中医生开手术申请单时，可得知病例预计入组信息及该病组标准费用、术中费用信息，医生根据费用情况对术中耗材使用进行控制；医生开出院带药时，可得知病例当前费用是否已经超出病组均费，提醒医生减少不必要的出院带药。 | |
入组调整优化：医生发现主诊断或主手术不符时，可重新选择，系统会重新预测分组；或者患者当前信息无法支持分组时，医生可以直接选择目标分组作为过程控制的参照标准。 | |
有针对性的查房：根据系统设置的预警条件，按科室、医疗组统计处于红、黄预警状态的病历，让院长、院级其他管理部门以及科长的查房更具有针对性。 | |
需包含的功能：预警设置、在院监测、首页入口、HIS工作站入口 | |
DRGs评价&分析 | DRG数据分析首页：医院DRG整体情况、超支结余趋势、科室超支结余分布、病组超支结余分布、科室控费方向、优势病组 |
全院数据分析首页：医院整体情况、住院总费用趋势、次均费用趋势、平均住院日趋势、科室综合排名 | |
医院整体DRGs盈亏分析：通过DRGs运行数据分析，包括整体净盈亏、亏损较大科室、亏损较大病组及亏损因素、出院带药数据，为医院管理人员作出管理决策提供支持。 | |
对费用超标的DRGs病组进行管理：结合患者数、实际费用占比等来确定对全院医保费用的影响程度，根据“三级筛查、逐级定位”的原则，定位到对应的科室、医疗组和医生，找到超标主要原因，为下一步控费准备好数据基础。 | |
科室分析：通过科室DRGs运行数据及分析，包括科室净盈亏、亏损较大医疗组、亏损较大病组及亏损因素、药材比，为科室主任作出管理决策提供支持。 | |
病组分析：提供DRGs每个病组的发展情况，包括净盈亏、亏损因素分析、病例数和次均费用分析、跨科室对比分析。 | |
需包含的功能模块： DRG数据分析：科室效率分析、科室结余分析、科室控费方向分析、医疗组结余分析、医生结余分析、病组结余分析、优势病组分析、DRG病例分析、高低倍率分析、再入院分析、不合理入院分析。 全院效能分析：费用动因分析、科室目标分析、科室综合评价、全院病例分析、带药分析。 | |
医保结算校对 | 一键导入医保局反馈回医院每月的DRGs结算单，系统自动完成账单校对，找出每个科室的超标病例（亏损）。 |
在对账单界面可直接查阅费用明细与电子病历文书的内容，对比医保分组结果与预分组结构的一致性，确定需要申诉的病历。 | |
需包含的功能模块：结算单格式设置、结算单导入、结算单校对、申诉信息记录、病例费用明细查看、电子病历查看。 | |
DRGs病案首页质控 | 编码问题检测：自动检测编码员处理的病案首页编码质量，根据问题对医保DRG的入组影响将病案分类，用于编码员自我复查或互查首页质量，及时查漏补缺 |
编码质量核查：用于内部病案首页质量核查，一方面考核编码员工作，一方面保证DRG源头数据正确，确保不会因为首页编码问题，丢失应得的医保DRG收益 | |
病历数据问题：统计系统检测和编码前后病案首页比对发现的问题，并归类为医生填写问题、数据对接问题。用作病案室与平级部门之间的沟通介质 | |
病历检索：为终末病历抽查，科研数据搜集，病案数据上报等工作提供支撑，包括重点类型病例抽样，特殊疾病病例查询，指定科室、医生、编码员、病案号的病案查询，上传各大平台的病案导出，直传等等 | |
病案规则知识库：提供强大的规则知识库（至少六万条规则，21个大类）。 | |
需包含的模块： 1）病案首页质控（管理端）： 编码质量核查： 病历数据问题：医生填写问题、数据对接问题。 病历检索 2）编码员级/面向编码人员：编码问题检测 | |
其他 | 按软件年服务费的方式收取，自项目验收后提供一年系统使用权。 |
病案首页质控知识库院内本地化部署。 | |
系统新版本保持更新（每年2次以上）。 | |
DRGs院内管理系统的分组器保持与区域端同步更新。 | |
病案质控系统知识库保持更新（每年2次以上）。 | |
每年度提供一次DRGs管理深度数据分析。 |
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